CRE 감염병 치료

카바페넴내성 장내세균속 감염(CRE)는 카바페넴계 항생제에 최소 한 가지 이상 내성인 장내세균속균종에 의한 감염질환입니다.

카바페넴은 무엇인가요?

카바페넴(Carbapenem)은 현재 사용 중인 항생제 중 그람음성세균에 대해 가장 광범위한 항균력이 있으며, 내성을 지닌 세균들을 치료할 수 있는 항생제입니다.

카바페넴 계열 항생제
대표적 항생제 주사제	항생제 성분명	적응증
에르탑(Ertap) 인반즈(Invanz)	얼타페넴(ertapenem)	복잡성 복부 감염, 피부 및 연조직 감염, 지역사회 획득 폐렴, 요로감염
실라신(Silasin)	이미페넴(Imipenem Monohydrate) 실라스타틴나트륨 (Cilastatin Sodium)	폐렴, 폐농양, 농흉 요로감염 (신우신염, 방광염, 전립선염) 복강 내 감염 (담낭염, 복막염 등) 부인과 감염 (자궁내강염, 골반염 등)
메펨(Mepem) 뉴로페넴(Newropenem)	메로페넴(meropenem)	패혈증, 폐렴, 복막염, 수막염 등 중증 감염
피니박스(Finibax)	도리페넴(Doripenem)	녹농균, 병원 내 중증 감염

카바페넴내성 질병은 무엇인가요?

질병 코드가 U8280^00 인 카바페넴 내성 장내세균(CRE: Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae)은 카바페넴 계열 항생제에 내성을 보이는 장내세균과에 속하는 세균을 뜻하는 용어입니다. 장내세균과 균주는 대표적으로 대장균(Escherichia coli), 클렙시엘라(Klebsiella) 가 있으며 비장내세균과 균주에는 녹농균( Pseudomonas), 아시네토박터 바우마니균( Acinetobacter baumannii)등 다양한 세균이 포함됩니다.

카바페넴 내성 장내세균은 아미노글리코사이드(aminoglycoside), 퀴놀론(quinolone), 테트라사이클린(tetracycline) 등의 다양한 항생제에도 내성을 보이기 때문에 다제내성균(multidrug-resistant organsim)으로 분류됩니다.

카바페넴이 장내세균에 내성을 보이는 이유는?

1. 카바페넴을 분해할 수 있는 효소 생성(CPE)

CPE(Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae) 는 카바페넴을 직접 분해하는 효소인 카바페넴분해효소(carbapenemase)를 생성하는 균주입니다. 카바페넴분해효소는 베타락탐(β-lactam )고리를 가수분해하여 항생제의 구조를 파괴함으로써 항균 활성을 무력화시킵니다.

이 효소는 직접 분해하여 플라스미드에 의해 수평적으로 전파되어 다른 세균에게도 내성을 전달하기에 카바페넴뿐 아니라 다른 베타락탐계 항생제에도 내성을 보일 수 있습니다. 효소 판별은 CPE 유전자 검사 (PCR)를 통해 KPC, NDM, OXA 등을 확인할 수 있습니다.

2. ESBL 효소 생성(Non-CPE)

ESBL(Extended-Spectrum Beta-Lactamase)은 페니실린, 세팔로스포린 등 광범위 베타락탐계 항생제를 분해할 수 있는 효소입니다. ESBL 자체는 카바페넴을 분해하지 못하지만, 다른 기전과 결합하면 카바페넴 내성이 생깁니다.

이 효소는 세균 외막에 있는 구멍단백질(porin)을 돌연변이 시켜 세균 외막의 투과성 변화로 항생제가 세포 내로 들어가지 못하게 하거나 유 출펌프(efflux pump)를 활성화시켜 세포 내로 들어온 항생제를 밖으로 배출시키는 복합 기전으로 인해 카바페넴 항생제의 효과가 감소되어 내성이 일부 전파됩니다. 효소 판별은 항생제 감수성 검사와 유전자 분석을 통해서 CTX-M, TEM, SHV 등을 확인할 수 있습니다.

CRE 발생 현황 및 원인

CRE는 국내뿐 아니라, 전 세계적으로 증가하는 추세이며 2010년 12월 법정감염병(지정감염병)으로 지정되어 표본감시체계로 운영되고 있습니다.

CRE 감염경로는 대부분 CRE 감염증 환자 또는 병원체보유자와의 직･간접 접촉, 오염된 기구나 물품 및 환경 등을 통해 전파되며, 인공호흡기, 중심정맥관, 유치도뇨관, 객담 흡입기계를 사용하고 있거나 , 수술 부위나 외과적 상처가 있는 중환자는 감염위험이 높아 요로감염을 일으키며 위장관염, 폐렴 및 패혈증 등 다양한 감염증 유발하는 원인이 됩니다.

대부분 의료기관에서 장기간 입원하거나 중환자실에 입원 중인 경우 광범위 항생제에 노출된 환자에서 발생합니다. CRE 발생이 기저 질환이나 면역력 저하로 위중한 환자에서 발생하기 때문에 50% 이상에서 치명적일 수 있습니다.

카바페넴 내성 장내세균은 베타락탐(beta-lactam) 항생제는 물론이고 아미노글리코사이드(aminoglycoside), 퀴놀론(quinolone), 테트라사이클린(tetracycline) 등의 다양한 항생제에도 내성을 보이기 때문에 다제내성균(multidrug-resistant organsim)으로 분류됩니다.

카바페넴계 내성		다양한 항생제 내성
장내세균과 균주 (Enterobacteriaceae)	비장내세균과 균주 (non-Enterobacteriaceae)	다양한 항생제 내성
Escherichia coli(E. coli) Enterobacter Klebsiella pneumoniae (클렙시엘라 폐렴균) Enterobacter cloacae (엔테로박터 클로아카균) Citrobacter freundii (사이트로박터 프룬디균) Serratia marcescens (세라시아 마르세센스균) Escherichia coli(E. coli) Enterobacter	Pseudomonas aeruginosa (녹농균) Acinetobacter baumannii (아시네토박터 바우마니균)	Amikacin Ampicillin Amoxicillin/Clavulanic acid Cefotaxime Ceftazidime Ciprofloxacin Cefazolin Cefepime Ertapenem Gentamicin Imipenem Meropenem Tobramycin Trimethoprim/Sulfamethoxazole Piperacillin/Tazobactam

CRE 증상과 진단

장내세균과에 속하는 세균으로 인한 감염 부위에 따라 다양한 증상이 나타납니다. CRE를 진단하려면 감염병소에서 얻은 검체를 배양하여 장내세균과에 속하는 세균을 입증해야 합니다. 다음으로 항생제 감수성 검사를 시행해서 배양된 장내세균이 카바페넴에 내성을 보임을 입증해야 합니다. 카바페넴 내성을 일으킨 이유가 카바페넴 분해효소인지를 알기 위해서는 중합효소연쇄반응 검사를 시행합니다.

카바페넴 내성 장내세균 감염(CRE) 증상과 진단
감염 부위	감염 증상	진단/검사	카바페넴분해효소 생성 장내세균 (CPE) 판별
요로감염	배뇨통, 빈뇨, 옆구리 통증, 발열	배양검사(감염병소에서 채취) 항생제 감수성 검사 중합효소연쇄반응 검사(PCR) 유전자 검출검사	KPC NDM OXA GES VIM IMP
복강내 감염	복통, 발열, 복부 압통(누르면 아픈 증상)
담낭염이나 담관염	우상복부 통증, 발열, 황달
패혈증	발열, 빈맥이나 서맥, 과호흡
폐렴	발열, 고름 같은 가래, 가슴 통증

CRE가 분리되었다면 카바페넴분해효소생성(CPE) 검사를 추가적으로 CPE 검사를 해야 합니다. 2020년 이후 카바페넴장내세균속균종 (CRE) 중 카바페넴분해효소를 생성하는 카바페넴내성 장내세균속균종(CPE) 이 약 60% 이상 차지합니다.

카바페넴 분해요소 생성 장내세균 감염증(Carbapenemase-Producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; CPE)은 슈퍼박테리아의 일종으로 요로감염, 폐렴 및 패혈증 등 다양한 감염증을 유발합니다. CPE는 다른 균주에 카바페넴분해효소를 전달하여 의료기관 내 집단발생 위험이 높습니다.

CPE 감염증은 전 세계적으로 긴급한 항생제 내성 위협으로 보고되고 더욱더 강화된 감염관리를 제안하고 있습니다. 국내에서도 급성기 및 장기요양병원 그리고 질병관리청 산하 방역통합 시스템 접근을 통한 CPE 중재 및 지역확산 방지를 위해 표준화된 지침을 마련하고 감염관리 감시체계를진행하고 있습니다.

CRE 치료제

CRE로 인해 감염 증상이 발생하는 경우 항생제 치료 대상입니다. CRE가 감염증의 원인균으로 판단되면, 항생제 감수성 결과를 바탕으로 감염 전문가와 상의하여 치료해야 합니다.

카바페넴 내성을 나타내는 경우 배양검사를 통한 항생제 감수성 검사에서 여러 계열 항생제에 내성을 나타내는 경우가 많아 카바페넴 내성 장내세균에 대해 사용할 수 있는 치료제는 제한적입니다. 카바페넴 내성 장내세균 감염증이 발생하면 적절한 치료제가 적어 치료에 어려움이 있으나 제한된 항생제로 일부 환자에게 효과를 얻을 수 있습니다.

주로 치료제는 단독요법보다 병합요법이 내성 억제 및 치료 성공률을 향상하고 감염 부위에 따라 약제 선택하며 항생제 감수성 검사를 기반으로 치료합니다. 또한 이 항생제들은 CRE 가 분리된 균주에서 유전자검사형 판별(KPC, NDM, OXA 등)에 따라 선택됩니다.

최신 CRE 치료제 및 병합요법
약물 상품명	약물 성분명	약제 특징 및 적용
자벡타 (Zavicefta)	세프타지딤+아비박탐(Ceftazidime+Avibactam)	KPC, OXA-48 등 β-lactamase 억제
비바멜 (Vabomere)	메로페넴+바보박탐(Meropenem + Vaborbactam)	KPC 억제, 중증 감염에 병합요법 효과적
레카브라 (Recarbrio)	Imipenem + Cilastatin + Relebactam	베타락탐계 억제. 폐렴, 복강 내 감염에 적합
티게사이클린 (Tygacil)	Tigecycline	조직 침투력 우수, 혈중 농도 낮아 중증에 약함
콜리스틴 (Coly-Mycin M)	Colistin (Polymyxin E)	강력한 그람음성균 억제. 신독성 주의 필요
플라조마이신 (Zemdri)	Plazomicin	아미노글리코사이드 내성 극복

CRE 예방

카바페넴 내성 장내세균의 감염은 대부분 의료기관에서 이루어집니다. 카바페넴 내성 장내세균의 확산을 막기 위해 병원에서는 감염관리 전담팀을 구성하고 표준화된 지침을 마련해야 합니다.

병원 내 카바페넴 내성 장내세균 전파 차단을 위해서 카바페넴 계열 항생제를 장기간 투여하는 환자를 진료하거나 돌보는 보호자는 환자를 만지기 전과 후, 환자 주변 환경을 만진 후에는 물과 비누, 혹은 손소독제를 이용해 손 씻기를 해야 합니다. 특히 의료진은 손 씻기, 의료기구 소독, 무균술 등 기본적인 감염 예방 수칙을 철저히 지켜야 하며, 내성균이 발견된 환자는 격리하고 보호장비를 착용해 관리해야 합니다. 이를 통해 병원 내 감염 전파를 최소화하고 환자 안전을 지킬 수 있습니다.

이러한 내성균을 억제하기 위해서 의료진은 광범위 항생제, 특히 카바페넴의 사용을 최소화해서 필요한 경우에만 투여하도록 노력해야 합니다. CPE 감염 확인 시 치료가 매우 어렵고 치사율이 높기 때문에 감염 예방과 항생제 사용 절제가 매우 중요합니다.

시디