치매 인정기준 보험과 장기요양등급을 확인하는 방법

대부분의 치매보험 약관에서는 이 CDR 점수 기준에 따라 보험금 지급 여부를 결정합니다.

 

CDR 척도 외에도 보험 상품에 따라 MMSE, GDS, K-MMSE 검사 등으로 치매 검사를 제시할 수 있지만 최종 지급 기준은 대부분 CDR입니다. CDR척도검사 결과지가 없다면 보험금 청구 자체가 불가능한 경우가 많습니다.

 

1. CDR(Cognitive Dementia Rating) 척도란?

 

 

 

 

CDR척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating, 2001년)는 치매 전문의(신경과, 정신과)가 기억력, 판단력, 사회 활동 능력 등 인지기능 및 사회기능을 평가하는 치매 중증도 평가 검사입니다. 치매 보험금 지급조건을 아래와 같이 총 7단계로 분류됩니다: 대부분의 치매보험은 CDR 1 이상부터 진단비 지급이 시작되며, CDR 0.5는 보장되지 않는 경우가 많습니다. 아래 표는 CDR 척도 단계별로 치매 보험금 지급 여부를 정리한 것입니다.

CDR 단계	치매 상태	보험금 지급 여부
CDR 0	정상 (인지기능 저하 없음)	지급 진단 기준 미충족으로 지급 불가
CDR 0.5	경도 인지장애 (MCI)	대부분의 보험상품에서 제외, 일부 특약에서만 보장 가능
CDR 1	경증 치매	일반형 치매보험의 기본 지급 기준 시작점
CDR 2	중증도 치매	고액 진단비 또는 추가 보장 특약 적용 가능
CDR 3	중증 치매	중증 치매 진단비와 추가 보장 특약 적용 가능
CDR 4	심각한 치매	장기요양등급 1~2등급과 병행 시 추가 보험금 청구 가능
CDR 5	거의 의식 불명 수준 치매	장기요양등급 1~2등급과 병행 시 추가 보험금 청구 가능

 

보험금 청구에서 가장 많은 실수는 치매 진단받았으니 보험금 청구하면 된다고 막연하게 생각하는 경우입니다. 그러나 치매보험은 단순 진단이 아닌, 의뢰 시점에서 정확한 시기의 ‘검사 결과 수치’가 기준이 됩니다.

 

예를 들어, 가족 중 중증의 인지기능의 장애를 진단받았다면 CDR척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating, 2001년) 검사결과가 3점 이상에 해당되는 상태로서 그 상태가 ‘치매 보장개시일’ 이후에 발생하고 발생시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태를 말합니다.

 

치매는 시간이 지날수록 인지기능이 점차 저하되며, 어느 순간부터는 정확한 진단을 위한 검사 자체가 어려워질 수 있습니다. 특히 중증 치매로 진행되면 환자가 검사에 협조하기 어려워지고, CDR이나 MMSE 같은 인지검사 결과를 확보하지 못해 보험 청구 요건을 충족하지 못하는 상황이 발생할 수 있습니다.

이러한 이유로 치매 진단비나 중증 치매 특약을 보장받기 위해서는 보험 청구의 타이밍이 매우 중요합니다. 경과 관찰만 하다가 상태가 급격히 악화되면, 진단서나 검사 결과가 부족해져 보험사에서 지급을 거절할 수 있습니다. 특히 CDR 1 이상, MMSE 기준 등급이 명확히 요구되는 경우에는 진단 시점의 객관적 자료가 필수입니다.

 2. CDR 단계와 장기요양등급 비교

 

 

치매 검사 도구 중 CDR 척도(Clinical Dementia Rating)와 우리나라 장기요양보험 인정등급은 모두 환자의 인지기능 저하 정도와 일상생활 수행능력을 평가하는 기준이지만, CDR은 의학적인 중증도 평가 척도이며 장기요양등급은 돌봄 서비스 지원을 위한 행정적 등급이라는 차이가 있습니다. CDR이 높아질수록 장기요양등급은 낮은 등급 쪽으로 배정됩니다. CDR 척도와 장기요양등급은 서로 다른 목적의 평가 기준이지만, 치매 환자의 상태를 파악하는 데 있어 상호보완적으로 활용됩니다. 두 가지 서로 목적과 적용 방식이 다르지만 아래 표는 두 평가 기준을 비교한 것입니다.

CDR 척도 (Clinical Dementia Rating)		장기요양등급 (노인장기요양보험)
CDR 척도	단계 설명	인정 등급	추가 설명
CDR 0 (정상)	인지기능 정상, 치매 없음	등급 외	장기요양 인정조사 점수가 낮아 등급 판정 제외 가능성 높음
CDR 0.5 (경도)	경도 인지장애, 초기 치매 가능성 있음	인지지원등급 또는 5등급	치매 진단 여부 및 일상생활 수행 능력에 따라 등급 결정
CDR 1 (경증 치매)	기억력 저하, 일상생활에 일부 도움 필요	5등급 또는 4등급	신체기능이 양호하면 5등급, 일부 도움 필요시 4등급 가능
CDR 2 (중등도 치매)	인지·기억력 저하 심화, 일상생활에 지속적 도움 필요	3등급 또는 2등급	신체기능 저하 병행 시 더 높은 등급 가능
CDR 3 (중증 치매)	전반적 인지기능 저하, 전적인 보호 필요	1등급 또는 2등급	와상 또는 전신적 기능 저하 시 1등급 가능

 

구분	CDR 척도 (Clinical Dementia Rating)	장기요양등급 (노인장기요양보험)
평가 목적	치매의 진행 정도 평가 및 진단	요양서비스 필요성 판단 및 등급 결정
평가 대상	치매 의심 또는 진단된 환자	65세 이상 또는 노인성 질병을 가진 65세 미만자
평가 항목	기억력, 지남력, 판단력, 사회활동, 집안생활, 개인위생 등 6개 영역	신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치 등 52개 항목
등급 구분	0 (정상), 0.5 (경도), 1 (경증), 2 (중등도), 3 (중증)	1~5등급 + 인지지원등급 (총 6단계)
점수 기준	각 항목별 0~3점 평가 후 종합	조사표 원점수 → 환산점수 → 인정점수 (최대 100점)
적용 예시	치매 진단 및 약물 처방 기준	장기요양보험 급여 대상자 선정 기준
주요 활용 기관	병원, 신경과, 정신건강의학과	국민건강보험공단, 요양기관
인지기능 중심 여부	인지기능 중심 평가	인지 + 신체기능 통합 평가

 

3. 장기요양등급 인정점수 기준

 

 

장기요양등급은 단순히 CDR만으로 정해지지 않고, 신체기능(ADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치 필요성 등을 종합 평가합니다. 장기요양 인정조사는 52개 항목으로 구성되며, 신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치 등 영역을 통해 산출된 장기요양 인정점수에 따라 등급이 결정됩니다.

장기요양 인정조사는 장기요양등급을 판정하기 위한 핵심 절차로, 점수에 따라 1~5등급 및 인지지원을 할 수 있는 등급으로 구분됩니다. 아래 표는 2025년 기준 장기요양 인정조사 점수에 따른 등급 기준을 정리한 것입니다.

 

등급	인정점수 기준	노인의 인지 및 신체 기능 상태
1등급 (최중증)	95점 이상	전적으로 타인의 도움이 필요한 상태. 와상생활, 체위변경·배변 등 전면적 지원 필요
2등급 (중증)	75점 이상 ~ 95점 미만	상당 부분 타인의 도움이 필요한 상태. 휠체어 사용, 식사·양치 등 일부 자립 가능
3등급 (중등도)	60점 이상 ~ 75점 미만	부분적으로 도움이 필요한 상태. 실버카, 지팡이 등 복지용구 활용 가능
4등급 (경증)	51점 이상 ~ 60점 미만	일상생활 수행에 간헐적 도움이 필요한 상태. 가벼운 신체활동 가능
5등급 (경도 치매)	45점 이상 ~ 51점 미만	치매 진단자 중 일상생활 수행은 가능하나 인지기능 저하로 보호가 필요한 상태
인지지원등급	45점 미만 + 치매 진단	신체기능은 양호하나 인지기능 저하로 일상생활에 주기적 보호가 필요한 상태

 

4. 마무리하면서

 

가족 중 치매가 의심되거나 경증 단계일 때부터 적극적으로 진단을 받고 준비하는 것이 현명한 대응입니다. 만약 치매임에도 인정하기 싫거나 망설이다가 치매 검사할 기회를 놓치면 정부의 장기요양 지원을 받지 못하거나 수년간 납입한 보험이 무효가 되어 단 한 푼도 받지 못하는 안타까운 결과로 이어질 수 있습니다.