진단비와 간병비를 받는 치매보험 조건 알아보기

 

치매보험에서 진단비와 치료비를 받기 위해서는 CDR 척도와 ADL 평가 등 특정 검사 기준을 충족해야 하며, 단순히 진단서만으로는 보험금 지급이 어려울 수 있습니다. 2025년 기준으로 치매보험의 진단비 및 치료비 지급 조건은 다음과 같은 검사 기준에 따릅니다.

 

1. 치매보험 진단 기준 CDR 척도

 

CDR척도(Clinical Dementia Rating)는 치매의 진행 정도를 0.5~3점으로 평가하며 일반적으로 CDR  평가점수 별 보험보장과 보험금은 아래와 같습니다.

CDR 척도 (Clinical Dementia Rating, 임상치매척도) 치매 보험 기준
평가점수	치매 등급	보험 보장 설명	평균 보험지급액
0.5~1점	경도 치매	보험 보장 제외되거나 제한적 보장	500만 원
2점	중증도 치매	부분 보험 보장, 간병 필요 시작	1000만 원
3점	중증 치매	전액 보험 보장, 완전한 간병 필요	3000만 원

 

2. 치매보험 진단기준 ADL평가

 

ADL(Activities of Daily Living)인 일상생활 수행 능력 평가는 개인이 기본적인 일상생활을 얼마나 독립적으로 수행할 수 있는지를 측정하는 도구입니다. 치매보험이나 장기요양보험 등에서 중요한 기준으로 사용됩니다. 치매보험 해당 기준은 식사, 옷 입기, 배변 관리, 이동 등 6개 항목 중 3개 이상 수행 불가 시 인정합니다. 일부 보험사에서는 ADL 평가 중 2개 항목 이상 수행 불가만으로도 지급하는 상품도 있지만 대부분 보험금 지급 조건에는 일상생활 장해가 인정되어야 합니다.

 

ADL(Activities of Daily Living, 일상생활 수행) 능력 평가 항목
평가 항목	항목 수행 가능 여부	독립 수행 기준
식사하기	스스로 식사할 수 있는지 여부	음식 섭취 가능
옷 입기	상·하의 및 속옷을 스스로 입고 벗을 수 있는지 여부	옷 입고 벗기 가능
배변 조절	대소변을 스스로 조절하고 처리할 수 있는지 여부	화장실 사용 가능
배뇨 조절	소변을 스스로 조절하고 처리할 수 있는지 여부	기저귀 없이 화장실 사용 가능
이동하기	침대에서 일어나거나 의자에서 일어나는 등 기본적인 이동이 가능한지 여부	보조기구 없이 이동 가능
목욕하기	전신 또는 부분 목욕을 스스로 할 수 있는지 여부	혼자 씻을 수 있음

 

 

3. 치매보험을 위한 진단서 요건

 

 

신경과 전문의 또는 정신건강의학과 전문의의 진단서가 필요하며 진단서에는 ICD-10 질병코드 기준으로 치매 진단명 명시되어야 합니다. 치매 질병코드는 F00~F03 범위로 분류되며, 가장 대표적인 코드는 F00 (알츠하이머병에서의 치매)입니다. 아래는 주요 치매 관련 ICD-10 질병코드와 진단명입니다.

 

전문의 진단서에 해당 ICD-10 코드가 명확히 기재되어야 보험금 지급 심사에 유리하며 F00~F03 코드 외에 도 G30(알츠하이머병) 코드가 함께 병기되는 경우도 있습니다. 일부 보험사는 F03(상세불명 치매) 코드만으로는 보험금 지급을 거절할 수 있으므로, 전문의의 명확한 진단이 중요합니다

 

ICD-10 질병코드명 치매
코드	진단명(한글)	진단명(영문)
F00	알츠하이머병에서의 치매	Dementia in Alzheimer's disease
F00.0	조기발병 알츠하이머병에서의 치매	Dementia in Alzheimer's disease with early onset
F00.1	만기발병 알츠하이머병에서의 치매	Dementia in Alzheimer's disease with late onset
F00.2	비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매	Dementia in Alzheimer's disease, atypical or mixed type
F01	혈관성 치매	Vascular dementia
F02	기타 질환에서의 치매	Dementia in other diseases classified elsewhere
F03	상세불명의 치매	Unspecified dementia

 

 

4. 치매보험 청구  및 보험 비교

 

 

 

보험 청구 시 CDR 0.5점 경도 치매만으로는 보험금 지급 거절 사례가 많으며 진단서에 질병코드 누락,  ADL 평가 미포함 등 서류 미비 또는 진단 기준 미충족 시 거절되는 경우도 있습니다.

 

보험금 지급 조건은 치매 확진 시 치매 진단비는 일시금으로 지급합니다. 중증도 이상일 경우 치매 보험금이 월 지급형으로 구성된 상품도 있으며 치료비와 간병비를 특약으로 가입하는 경우 KB라이프생명은 중등도 이상 시 매월 100만 원씩 7년간 지급을 보장합니다. 다음 표는 국내 치매진단 시 보험금 지급이 높은 순으로 보험회사별로 비교한 내용입니다.

 

국내 주요 보험사 치매 진단비 지급 비교 (2025년 기준)
보험사	보험 상품명	치매 진단비	치매보장 여부	간병비 지급 방식
KB라이프생명	KB치매간병보험	최대 3,000만 원	보장 (CDR 1 이상)	월 100만 원 × 7년
삼성생명	삼성치매케어보험	최대 2,000만 원	제한적 보장	일시금 + 월지급 혼합형
한화생명	한화치매보험	최대 2,000만 원	보장 (단, 조건 있음)	일시금 지급
교보생명	교보치매플랜보험	최대 1,500만 원	경도 치매 보장 안됨	일시금 지급
DB생명	DB치매보장보험	최대 1,000만 원	경도 치매 보장 안됨	없음
메리츠화재	메리츠치매보험	최대 1,000만 원	보장 (CDR 1 이상)	없음

 

 

다음 표는 2025년 기준, 치매 중증도 이상(CDR 3점 이상) 일 때 간병비와 치료비 특약을 통해 보험금을 가장 많이 지급하는 보험사는 KB라이프생명, 삼성생명, 동양생명 순입니다.

 

중증도 이상 치매 간병비·치료비 특약 보험금 지급 순위
보험사	보험 상품명	중증 치매 간병비	특약 지급 보험금	지급
KB라이프 생명	골든라이프 치매건강보험	월 100만 원 × 7년 (총 8,400만 원)	월지급형 + 진단비 병행	간병비와 진단비 모두 보장, CDR 3 이상 기준
삼성생명	종합간병보험	월 100만 원 × 5년 (총 6,000만 원)	월지급형 + 일시금 병행	간병비 외 생활자금 특약 포함
동양생명	수호천사 치매간병보험	월 80만 원 × 5년 (총 4,800만 원)	월지급형	간병비 중심, 진단비는 별도
한화생명	한화치매보험	일시금 최대 2,000만 원	일시금 지급	간병비 특약 없음
메리츠화재	메리츠치매보험	일시금 최대 1,500만 원	일시금 지급	경증 치매 보장 포함